Identificación del proveedor y del paciente: Nombres del proveedor de atención médica y del paciente. Período de servicio: El plazo de vigencia del acuerdo. Responsabilidad del paciente: Declaración clara de que el paciente es responsable de todos los costos. Sin reclamación a Medicaid: Confirmación de que el proveedor no presentará una reclamación a Medicaid por estos servicios. Conocimiento de los derechos: Reconocimiento de que el paciente tiene derecho a recibir servicios de proveedores que aceptan Medicaid.

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