提供者和病患身分識別：醫療服務提供者和病患的姓名。服務期限：協議的有效期限。患者責任：明確聲明患者需承擔所有費用。不接受醫療補助：確認提供者不會就這些服務向醫療補助計劃 (Medicaid) 提交索賠。權利認知：確認患者有權選擇接受醫療補助計劃 (Medicaid) 的提供者尋求服務。

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